BÖLÜM-(19)
TİROİD TÜMÖRLERİ
a) Tiroid kanserinin nedenleri:
b) Tiroid tümörlerinin patolojisi
1) Foliküler adenomlar
2) Tiroidin papiller kanserleri:
3) Foliküler kanserler:
4) Onkositik (Hürtle hücre) tümörler:
5) Şeffaf hücreli tümörler:
6) Az diferansiye kanserler:
7) Anaplastik kanserler:
8) Medüller kanserler:
9) Karışık foliküler-medüller kanserler:
10) Karışık papiller-medüller kanserler:
11) Malign lenfomalar
12) Tiroid tümörlerinin klinik gösterileri, tanıları ve tedavileri ile ilgili bazı yorumlar:
TİROİD TÜMÖRLERİ
Her doku ve organ gibi, tiroid bezinin tümörleri de, benign ve malign, primer ve sekonder olmak üzere, dört ana gruba ayrılarak incelenir. Kan damarları ve lenfatiklerden zengin tiroid, meme, akciğer ve böbrek kanserlerinin ve melanomların oldukca sık ziyaret ettiği organlardan biridir. Malign tümörlerden ölen hastaların yüzde 10’unda, tiroid metatazı olduğu gözlenmiştir.
Primer tiroid kanserleri, diğer bazı kanserler gibi, önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmazlar. Erkekleri tutan bütün kanserlerin yüzde 0,6’sı, kadın kanserlerinin ise yüzde 1,6’sı tiroid malignitelerinden biridir. (1).
Tiroid kanserleri kendilerini tiroid içinde veya bölgesel lenf bezlerinde palpe edilen bir nodül olarak belirtirler. Adenomların da tiroid içinde soliter nodüller oluşturması, tiroid kanserine verilen önemin büyük ölçüde artmasından sorumludur. Her 25 tiriod adenomundan birinin malign olduğuna inanılmaktadır. Bu oranı genel popülasyona uygularsak, yılda her yüzbin kişiden 6 kadının ve 2 erkeğin tiroid kanserine yakalandığını söyleyebiliriz. Ayrıca, genel popülasyonun yüzde 5-10’unda, asemptomatik tiroid kanserinin bulunduğuna inanılmaktadır. Bu okült kanserlerin önemi bilinmemektdir. Bazılarının tanısı, ender de olsa, bölgesel lenf bezlerine sıçradıktan sonra yapılmaktadır.
Son 40 yıl içinde, tiroid kanseri oranının giderek artmasına rağmen, mortalitesinin azaldığı ileri sürülmüştür(2).
İyotla tiroid kanseri arasında entrikalı bir ilişki vardır. iyot yetmezliği olan yörelerde yaşayanlarda, foliküler ve az farklılaşmış tiroid kanseri oranının, yeterince iyot alan toplumlardakinden daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür(3). İyotdan zengin toplumlarda ise papiller tiroid kanseri oranının daha yüksek olduğu dikkati çekmiştir(4). Her iki tomplumda da, total tiroid kanseri oranını aynı, ancak bu oranın spesifik kanser türlerine olan dağılımı farklıdır.
Bu gözlemlerin anlamı nedir ? iyot yetmezliği olan toplumlarda diğer tiroid hastalıkları daha yaygın olduğundan, iyot azlığından çok, bazıları kriptik olan bu bozuklukların, foliküler ve anaplastik kanserlere yol açabileceği ileri sürülebilir. Papiller tiroid kanserlerinin ise, iyotla olan ilişkisinin daha ilginç olduğu dikkati çekmektedir. Yüksek doz iyotla beslenen toplumlarda, iyot miktarı ile, papiller kanser arasında doğru bir orantı vardır. Başka bir deyişle ne kadar çok iyot kullanılıyorsa, papiller tiroid kanserinde olan artma o kadar yüksek olmaktadır(4).
Bu gözlemler, tiriod papiller kanserlerinden çoğunun de novo olarak ortaya çıktığını, diğer kanserlerin ve lenfomaların ise, en azından arada bir, mevcut patolojilerin yozlaşmasının ürünü olabileceğini telkin etmektedir.
a) Tiroid kanserinin nedenleri:
Tiroid kanserlerinin çeşitli nedenleri vardır. Küçük yaşta radyasyona maruz kalma ve genetik etkenler bu nedenlerin başında gelmektedir. Hormonsal etkilerin, tiroid kanserleriyle olan ilişkisini inkar etmeye olanak yoktur. Kadın ve erkek arasında, tiroid kanseri oranında, yaş ilerledikce giderek azalan farkı, hormonal etkiler kolaylıkla açıklayabilmektedir. Tiroid kanserlerinde pübertede kadın/erkek oranı çok daha yüksektir. Yaş ilerledikce, özellikle 50 yaşını geçtikten sonra, hormonal farklıkta olan azalma ile birlikte, kanser oranındaki farkta düşmektedir(5). Ancak yine de tiroid kanserleri ileri yaşlarda bile hala kadını yeğleyen bir hastalık olarak kalmaktadır.
Papiller tiroid kanserlerinde bazı onkogenlerde değişiklik olduğu ve sonuçta tirozin kinaze enziminin etkilendiği, saptanmıştır(6). Nokta mutasyonuna bağlı N-ras aktivasyonu ile de karşılaşılmıştır(7). Anaplastik kanserlerde tümür süpresör geni olan p53’ün mutasyona uğrayıp, inaktive edildiği gösterilmiştir.
Çocuklarda baş ve boyun yöresine, çeşitli nedenlerle, örneğin hipertrofik tonsilleri ve büyüyen timusu küçültmek için, akne tedavisi için vs , uygulanan radyasyonun, ileri yaşlarda tiroid kanserine yol açtığı öteden beri bilinmektedir. Amerika’da bu şekilde radyasyona maruz kalan hasta sayısının bir milyondan fazla olduğu hesaplanmıştır. Bunların büyük çoğunluğunda, kanser gelişmemektedir. Ancak, diğer tiroid hastalıklarının bu hastaları yeğlediğini de unutmamak gerekmektedir.
Baş boyun yöresine 1500 rad radyasyon dozu alanlarda tiriod kanseri oranı 30 kere artmaktadır. İlginç olarak, 5000 radlık I131 radyasyonuna maruz kalan Graves hastalarında, tiroid bezi tümüyle ortadan kalkmasa bile, kanser oranında artma olmamaktadır! Belki de radyasyonun kanser yapıcı etkisi genç yaşla ilgilidir.
Bazı papiller kanserlerin (yüzde 3’ünün) ailevi olduğu saptanıştır(8). Gardner ve Coşden sendromunda papiller kanserin(9), (MEN)’nın ikinci tipinde ise medüller kanserin arttığı anlaşılmıştır.
Tiroid malignitelerinin çoğu epitelyal kökenli olduklarından, TSH stimülasyonunun kanser oluşumunda bir rolü olması gerektiği ileri sürülebilir. Ancak TSH reseptörlerinin tiroid tümörleri için onkojen olmadıklarına inanılmaktadır(10). TSH, direkt olarak kansere neden olmasa bile, folikül hücrelerinin büyüme ve çoğalmasını sağlayarak, diğer kanserojen ajanların daha etkin olabilmeleri için gerekli ortamı ve koşulları yaratabilir!
Tiroid kanserlerinde prognoz, diğer kanserlerin bir çoğundan farklı olarak, morfolojik görünüşle yakından ilgilidir. Tiroid kanserinin mikroskopik görünüşünün, tümörün dönemi (stage) kadar önemli olduğu ortaya konmuştur.
b) Tiroid tümörlerinin patolojisi
Tiroid tümörlerinin sınıflandırılması için Tablo(19-1 )’ya bakınız. Bu bölümde tiroid tümürlerinin patolojisini yalnız yüzeyel olarak inceleyecek, klinisyenle patolog arasındaki komünükasyonu kolaylaştıracağına inandığımız bazı noktaları, amblifiye ederek sunmaya çalışacağız.
1) Foliküler adenomlar en sık karşılaşılan benign tiroid tümörleri olup, ince bir kapsülle çepe çevre kuşatılmışlardır. Bu kapsül olmadan adenomları soliter tiroid hiperplazilerinden ayırmaya olanak yoktur. Foliküler adenomların çoğu soğuktur. Çeşitli mikroskopik türleri varsa da bu türlerin biyolojik davranışı aynıdır.
Tablo (19-1): Tiroid tümörlerinin sınıflandırılması
(Andersondan modifiye edilmiştir)
EPİTELYAL TÜMÖRLER
A) Folikül hücrelerinden çıkanlar
Benign olanlar:
Adenomlar ve çeşitleri
Malign olanlar
1. İyi diferansiye olan kanserler
a. Papiller kanserler
b. Foliküler kanserler
c. Onkositik kanserler
2. Az diferansiye olan kanserler
3. Anaplastik kanserler (Hiç diferansiye olmayanlar)
B) Medüller kanserler (C-hücre tümörleri)
C-hücre tümörlerinin benign türü yoktur!
C) Foliküler, papiller ve Medüller kanserlerin karışımı (çok ender)
MALİGN LENFOMALAR
MEZENKİMAL TÜMÖRLER
DİĞERLERİ (Teratomalar, paragangliomalar ve diğerleri, çok ender)
Bazı durumlarda bu tümörleri folikülüler kanserlerden ayırma tümüyle olanaksız olabilir. Her iki tümör de, kapsüllü ve hücreden çok zengin olabilir. Tümör mitozdan zenginse, kanser tanısını koymada zorluk çekilmez. Ancak adenom gibi, foliküler kanserin de, mitozdan fakir türleri vardır. Foliküler kanserlerde kapsülün daha kalın olduğu ileri sürülmüştür. Bu subjektif bir gözlem olup, pratik önemden yoksundur. Kapsül ve damar envazyonu ve eğer varsa, bölgesel lenf metastazları, foliküler kanseri destekleyen en güvenilir bulgulardır.
Papiller kanserin foliküler türü de , tiroid adenomları ile karıştırılabilir. Bu kanser türü de, total enkapsülasyon gösterebilir. Tümör içinde geniş alanları tutan fibröz bandlar ve bazı nükleer nitelikler, papiller kanser tanısına katkıda bulunur.
Tiroid ince iğne biyopsisi ile tiroid adenomlarını, foliküler kanserlerden ayırmaya olanak yoktur. Nodül total olarak çıkarılmadan bu ayrım yapılamaz. Cerrahi olarak çıkarılan adenomların bazı ilginç ve olağan dışı strüktürel nitelikler gösterebiliceğini akıldan çıkarmamalıdır. Atipik foliküler adenomlarda hücre proliferasyonu (selülarite) daha bariz olup, genel yapı ve hücresel dizilmeler muntazam değildir. Bazı adenomlarda küçük kümeler oluşturan garip, hiperkromatik dev çekirdekli hücrelere rastlanabilir. Hiyalinize trabeküler adenom, ender olarak karşılaşılan diğer bir adenom türüdür. Hürtle hücreli adenomda malignite eğiliminin daha çok olduğuna inanılmaktadır.
2) Tiroidin papiller kanserleri:
En sık karşılaşılan tiroid malignitesini oluştururlar. Son yıllarda papiller kanserlerin, artan iyot alımına paralel olarak, giderek arttığını telkin eden gözlemler yapılmıştır.
Her yaşta görülebilirse de, ortalama başlangıç yaşı 35-40’dır. Çocuklarda en sık karşılaşılan kanser türü papillerdir. Servikal lenfadenopati, hastalığın yüzde yirmisinde ilk belirti olarak kendini gösterir. Tiroid ince iğne biyopsisi, papiller kanser tanısında oldukca yeterli ve güvenilir bir yöntemdir.
Papiller kanserlerin patolojisi:
Papiller kanserler, çoğu kere, kapsülden yoksun, birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen nodüllerden oluşmuşlardır. Olguların yüzde yirmisinde papiller kanser multisentriktir. Mikroskopide, papiller gelişmeler arasında foliküler yapılar da yer almıştır. Tümör fibröz stromadan zengindir. Bazı papiller kanser hücrelerinde östrojen reseptörlerinin varlığı saptanmıştır(11).
Papiller kanserlerin türleri arasında yer alan papiller mikrokarsinomalar çapı 1 sm’nin altında olan tümörlerdir. Küçük boyutlarına rağmen papiller mikrokarsinomalar bölgesel lenf bezlerine metaztaz yapabilirler. Buna rağmen, bu tümörlerin prognozu çok iyidir.
Papiller karsinomaların yüzde 10’unun kapsülle kuşatıldığı saptanmıştır. Eskiden papiller adenoma terimi ile bilinen bu tümörler, malign olup, olguların yüzde 25’inde, belki de tanıdan çok önce, bölgesel lenf bezlerine yayılmışlardır. Bu kanserlerin de prognozu iyidir(12).
Papiller kanserlerin foliküler türü, papiller yapılar görülmese bile, tanınmalı ve foliküler kanserlerden ayırt edilmelidir. Bu tümörlede hücrelerin çekirdekleri, papiller kanserlerdeki nitelikleri gösterir ve bu tipik görünüş çoğu kere tanı için yeterlidir.
Diffüz sklerotik türde yoğun sklerotik bağ dokusu artımı, lenfosit enfiltrasyonu, psammoma cisimleri ve skuamöz metaplazi ile birlikte, solid adalar oluşturan tümör hücrelerinin varlığı dikkati çeker. İlginç olarak, diffüz sklerotik papiller kanserler, klinik olarak tirodite benzerler. Bu tür hemen her olguda bölgesel lenf bezlerine yayılmıştır. Hastalık ileri dönemlerinde, akciğerlere de metaztaz yapma eğilimi gösterir.
Papiller kanserlerin, ender olarak karşılaşılan ve prognozları oldukca kötü olan, yüksek hücreli ve kolumnar türleri de vardır.
50 yaşın üstündekilerde papiller tiroid kanserleri daha saldırgan olma ve lokal olarak yayılma eğilimi gösterirler. Uzak metastaz enderse de (yüzde 2-3), hastaların yüzde ellisinden fazlası, büyüyen ve tekrarlayan lokal tümöre yenilip, yaşamlarını kaybederler.
Lenf bezi metastazı prognozun kötü olduğuna işaret etmez. Daha önce de belirttiğimiz gibi, prognoz mikroskopik yapıya bağlıdır. Papiller kanserlerin sklerotik, yüksek hücreli ve kolumnar hücreli türlerinde prognoz kötüdür. Kapsüllü, solid ve foliküler türlerde ise prognoz iyidir.
3) Foliküler kanserler:
Yaşlıların kanseridir. Papiller kanserlerden ortalama 10 yıl sonra ortaya çıkarlar. Kadınları yeğlerer ve çocukları ender olarak tutarlar. Foliküler kanserler 1) minimal invazyonla nitelikli olanlar ve 2) yaygın invazyon gösterenler olmak üzere, iki ana gruba ayrılarak incelenebilirler. Ender olarak sıcak ve fonksiyonel nodülleri oluştururlar. Metastazlar çoğu kere kan yollarını izler ve kemik ve akciğerlere yayılma eğilimi gösterir. Lokal lenf bezlerine metastaz papiller kanserlerden çok daha az görülür. Frozenda tanınmaları güçtür ve kesin tanı için parafin kesitler beklenmelidir.
4) Onkositik (Hürtle hücre) tümörler:
Mikroskopik olarak geniş, granüler, asidofilik sitoplazmalı hücrelerin oluşturduğu solid ve trabeküler yapılardan oluşmuşlardır. Arada bir şeffaf hücrelerin yaptığı gruplara ve küçük alanlara da rastlanabilir. Tiroid ince iğne biyopsisi, bu tümürleri, benign karşıtları olan Hürtle hücre adenomlarından ayırmada yetersiz olabilir. Tedavileri çoğu kere total tiroidektomiyi gerektir. Radyoaktif iyot tedavisine olumlu yanıt vermez. Postoperatif dönemde uygulanan kemoterapiye, radyoterapi eklenmelidir.
5) Şeffaf hücreli tümörler:
Berrak, şeffaf hücreli kanserler, diğer kanser türlerindeki hücrelerin çeşitli etkiler altında kalıp, değişikliğe uğraması sonucu ortaya çıkarlar. örneğin Hürtle hücreli tümörlerde mitokondriler şişerek, bazı hücrelere şeffaf bir görünüş verebilir. Bazı kanserlerde ise hücrelerin içinde biriken glukojen, lipid, müsin ve tiroglobülin, sitoplazmanın şeffaf bir nitelik kazanmasına neden olabilir. Bu nedenlerden dolayı şeffaf hücreli tümörler spesifik bir tümör türü olarak kabul edilmezler(13).
6) Az diferansiye kanserler:
Bu kategori son yıllarda yaratılmıştır. Prognoz yönünden bu kanserler foliküler malignitelerle, anaplastik kanserler arasında yer alırlar. Bazı türleri medüller kanserlere benzerse de, kanser hücreleri, medüller karsinomalardan farklı olarak, sitoplazmalarında tiroglobülin ve keratin barındırır. Kalsitoninden yoksundurlar.
7) Anaplastik kanserler:
Küçük alanları tutan parsiyel farklılaşma gösteren veya hiç diferansiye olmayan türleri vardır. Yaşlıları yeğlerler ve hafifce kadınları seçerler. Bütün tiroid kanserlerinin yüzde 5’ini oluştururlar.
Üçte birinin diğer diferansiye tiroid kanserlerinin dedifrerasyonu sonucu ortaya çıktığına inanılmaktadır.
Klinik olarak ilk belirtileri, boyundan hızla büyüyen bir kitledir. Dispne, disfaji ve ses kısıklığına neden olurlar(14), bölgesel lenf bezlerine, komşu dokulara ve hatta uzak organlara, özellikle akciğerlere(15), dağılarak, hastayı bir kaç ay içinde ölüme götürürler. ölüm nedeni çoğu kere amansız bir şekilde büyüyen lokal tümöre bağlı, progressif trakeal obstrüksüyon ve kanamalardır. Hızla ilerleyen lokal kanser, uzak organ metaztazlarından daha önce davranır. Anaplastik kanserler hiç bir tedavi şekline olumlu yanıt vermezler(16).
8) Medüller kanserler:
Kalsitonin salgılayan C-hücrelerinden çıkarlar. Bütün tiroid kanserlerinin yüzde 5-10’unu oluştururlar. Kalsitoninin yanı sıra, kalsitoninle ilgili peptid, ACTH, prostaglandinler, kromogranin A, somatostatin, beta-endorfin, subsans P, karsinoembryonik antijen ve diğerlerini sentez ederler(17). Yoğun bir dizilme gösteren hücreler, solid kümeler, trabekülasyonlar ve lobüller oluştururlar. Hücre kümeleri arasında, bazan geniş alanları tutabilen amiloid birikimi dikkati çeker.
Sporadik ve genetik (ailevi) olmak üzere iki ana türü vardır(18). Bütün medüller kanserlerin yüzde 80’i sporadik olup, bu tür hemen her keresinde soliterdir(19). Sporadik tür ileri yaşlarda, çoğu kere 70’in üstünde, genetik tür ise oldukca genç yaşta, ortalama 35 yaşında, görülür. Genetik tür, multiple endokrin neoplazi tip 2a, 2b ve non-(MEN) subtürlerine ayrılabilir ve çoğu kere multisentriktir.
(MEN)2a’da, medüller karsinomaya feokromositoma ve paratiroid adenomları eşlik eder. (MEN)2b ise, feokromositoma ve ganglionöromalarla birlikte görülür.
Genetik türünde C-hücre hiperplazisi, kanserden önce gelişir. önce hafif diffüz C-hücre hiperplazisi görülür. Bunu bir süre sonra nodüler hiperplazi izler. Medüller kanser, nodüler hiperplazilerden çıkar. C-hücrelerinin benign tümörü yoktur. Tümüyle kapsüllü medüller tümörlerin varlığı saptanmışsa da, bunların C-hücre adenomu değil, kapsüllü medüller karsinoma olduğuna inanılmaktadır(20).
Medüller tiroid kanseri hem lenfatikleri, hem de kan damarlarını izleyerek dağılır. Bu tümörler oldukca saldırgan neoplazmlardır. Hastaların yüzde 70-80’i 5, 50’sinden azı ise 10 yıl yaşayabilir. Prognozun iyi olduğu durumlar şunlardır.
Tümörün lokal ve ailevi olması, gençlerde gelişmesi ve kadınları tutması.
9) Karışık foliküler-medüller kanserler:
Tartışmalı ve son derece ender karşılaşılan bir tümör türüdür. Medüller ve foliküler kanserleri, bütün nitelikleri ile birlikte, bünyesinde barındırır. İmmünreaktif kalsitonin ve immünreaktif tiroglobülin içerir(21,22,23). Bu tümörlerin varlığından dolayı, kalsitonin salgılayan C-hücrelerinin, insanlarda, nöral krest kökenli olmayabileceğine inandığımızı belirtmek istiyoruz. Bu görüşün yorumu için tiroidin embryolojisi bölümüne bakınız.
10) Karışık papiller-medüller kanserler:
Daha da ender olarak karşılaşılan malignitelerdir. Kalsitonin pozitif medüller kanserle, tiroglobülin pozitif papiller kanserin karışımından oluşmuşlardır. (24).
11) Malign Lenfomalar:
Daha çok Haşimoto hastalığının bir komplikasyonu olarak gelişirler. Tiroid malign tümörlerinin yüzde 5’ini oluştururlar. Çoğu diffüz büyük hücreli, B hücrelerinden çıkan lenfomalardır. Ancak diğer tiplerle de karşılaşılabilir. örneğin immünoblastik lenfoma, küçük hücreli lenfoma gibi(25,26,27) Hastaların yüzde ellisi 5 yıl yaşayabilmektedir. Tedavilerinde cerrahi yöntemlerin yanı sıra, radyoterapi ve kemoterapi denenmelidir.
Sistemik lenfomaların yüzde 20’sinin tiroide yayıldığı saptanmıştır.
12) Tiroid tümörlerinin klinik gösterileri, tanıları ve tedavileri ile ilgili bazı yorumlar:
Oldukca sık olarak karşılaşılan tiroid nodüllerinin yirmibeşde biri maligndir. Bu maligniteleri zamanında tanıyıp, tedavi etmek oldukca güç olabilir. Hastanın öyküsü, klinik belirti ve işaretler, tiroid nodülünü doğası hakkında fazla ipucu vermeyebilir. Yine de, özellikle erkek çocuklarda ve 60 yaşın üstünde gelişen ve hızla büyüyen sert ve ağrısız nodüllerde kanserden kuşkulanmalıdır. Çocukluk döneminde baş ve boyun yöresine radyasyon uygulananlar, Gardner, Coşden ve MEN2 sendromlu hastalar, tiroid kanseri yönünden yakından izlenmelidir. Tiroidin palpasyonunda farkedilen tek, sert ve fikse nodülün varlığı ile birlikte bölgesel lenfadenopati, kanseri düşündürmelidir.
Tiroid kanseri tanısında laboratuvar testlerinin yardımı oldukca sınırlıdır. Tiroid nodülü olan hastaların çoğunda serum T4 düzeyi normaldir. Serum düzeyi artan tiroksin aşırı T4 salgılayan foliküler kanserin bulunduğunu gösterir. Serum kalsitonin ve kalsitoninle ilgili peptid düzeyi yükselen hastada, medüller tiroid kanserinden kuşkulanmalıdır.
Tiroid kanseri tanısına katkısı en yüksek test tiroid ince iğne biyopsisidir.
Tiroid nodülü tanısı alan her hastada, I123 scani uygulanmalı ve nodülün doğası tanınmaya çalışılmalıdır. Bütün nodüllerin yüzde 5’i, soğuk nodüllerin ise yüzde 20’si malign olduğundan, soğuk nodüllerin tümü, herhangi bir kontraendikasyon yoksa ve hasta ameliyata itiraz etmiyorsa, cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
Tiroid ultrasonu bazı nodüllerin, özellikle kistik olanların tanısında yararlı olabilir. İlginç olarak, her ne kadar kistik lezyonların çoğu benign olma eğilimi gösterirse de, kaviteli tiroid nodüllerinin çoğu basit kistik lezyonlar olmayıp, solid nodüllerin kistik dejenerasyonundan oluşmuşlardır. Bu kistik nodüllerde kanser oranı fazla düşük değildir. Dolayısıyla her lezyonu yalnız kistik oldukları için, araştırmamazlık etmemelidir.
Tiroid kanserleri deneyimli bir cerrah tarafından tedavi edilmelidir. Cerrahlar arasında kanserlerin çıkarılması yönünden, üniform bir fikir birliği yoktur.
Bazı cerrahlar çapları 2 sm’yi geçmeyen papiller kanserleri lobektomi ile tedavi ederlerken, diğerleri total ya da geniş subtotal tiroidektomiyi yeğlerler.
Geniş subtotal tiroidektomi (veya totale yakın tiroidektomi) tiroid kanserlerinin tedavisinde daha uygun bir ameliyattır. Bu ameliyat türünün hem teknik gereksinimi aşırı değildir, hem de geride kalan tiroid dokusunu radyoaktif iyotla yok etmek zor ve pahalı bir girişim olmaktan uzaktır. İyot-131 tedavisinin başarılı olabilmesi için, normal tiroid dokusunu, olanak olduğu kadar azaltmak, hatta mümkünse, tümüyle ortadan kaldırmak gerekmektedir. Bu da ancak total veya geniş subtotal tiroidektomi ile başarılır.
Totale yakın tiroidektomilerden sonra hasta serum tiroglobülin düzeyi ölçülerek izlenmelidir. Serum tiroglobülininin yükselmeye başlaması, rekürensleri düşündürmelidir.
Papiller kanserden dolayı geniş subtotal tiroidektomi yapılan hastalara, ameliyattan bir gün sonra başlamak üzere günde bir veya iki kere 25 mg T3 verilir. Hasta bu dozda 4-6 hafta kadar tutulur. Hastaya bu klinik koşullarda T4 yerine T3 verilmesinin nedeni, T3’ün yarı ömrünün bir gün gibi kısa bir süre olmasıdır. 6 hafta sonra, T3 tedavisi durdurulur ve hastanın derin bir hipotirodizme girmesi beklenir.
TSH düzeyi mililitrede 40 mU’ye çıkar çıkmaz, hastaya önce scanning dozu olan 3mCi I123 verilir ve geride kalan normal tiriod dokusunun miktarı saptanır. Geride yeterince normal doku kalmışsa, onu yok etmek için, 29 mCi I131 verilir. Tiroid dokusu sanıldığından daha fazla ise veya hastada bölgesel lenf bezlerine metastaz varsa, I131 dozu artırılır. Bu doz 125 mCi’ye kadar çıkarılabilir.
Bu tedaviden 10 gün sonra ikince I123 scani yapılır ve hastalığın gerçek dağılımı hakkında yeterince bilgi toplanır.
Geride çok miktarda tiroid dokusunun kaldığı veya lenf bezi metastazı olan hastalarda, tiriod scani 6 ay sonra tekrarlanmalıdır. Geride kalan normal doku küçükse, ikinci scan için bir yıl beklenebilir.
Tiroglobülin düzeyleri düşük hastalarda ikinci scan 3 yıl sonraya ertelenebilir. İkinci scande radyoaktif iyot birikimi yoksa, scani bir daha tekrarlamaya gerek yoktur. Hasta yalnız serum tiroglobülin düzeyi ile izlenebilir.
Hastayı izlerken, tiriod kanserlerinden yüzde 10’unun dediferansiye olabileceğini unutmamak gerekmektedir. Anaplastik kanserlerde, hastaların çoğunda, radyoaktif iyot scani pozitif olduğu halde, tiroglobülin düzeyi yükselmeyebilir. Bazı anaplastak kanserlerde ise, ender olarak, bunun tam tersi görülür. Tiroglobülin düzeyi yükselir, radyoaktif iyot uptake’i azalır.
Son iki grubu oluşturan hastalar daha yakından izlenmeli ve radyoaktif iyot tedavisini tekrarlamalıdır.
Papiller kanserlerin en iyi tedavi yöntemi, geniş sub-total tiroidektomiyi izleyen dönemde, hastaya T4 verip, TSH’yı süprese etmek, arkasından fazla vakit kaybetmeden, radyoaktif iyot 131 tedavisini uygulamaktır. Bu şekilde tedavi edilen hastalarda papiller kanser rekürensleri son derece azdır.
Medüller kanser radyoaktif iyot tedavisine yanıt vermez. Bu kanser türü cerrahi, radyasyon ve kemoterapi kombinasyonu ile tedavi edilmelidir.
Anaplastik kanserlerde kemoterapi ve radyasyon denenebilir ve bazı olgularda hava yollarının obstrüsüyonu geciktirilebilir. Ancak çoğu kere, bilinen tedavi yöntemlerinden hiç biri hastalığın amansız gidişini değiştirmez.
KAYNAKLAR-BÖLÜM(19)
TİROİD TÜMÖRLERİ
1) Borıng, CC., Siuıres, TS., Tong,T.: Cancer statıstıcs. 1993.CA Cancer J. Clın. 43: 7, 1993.
2) Rıes, LAG., Mıller, BA., Hankey, BF., et al.: SEER cancer statıstıcs revıeş, 1973-1991: tables and graphs. Natıonal Cancer Instıtute. NIH Pub. No. 94-2789. Bethesda, MD. 1994.
3) Hofstadter, F.: Freiuency and morphology of malıgnant tumors of the thyroıd before and after the ıntroductıon of ıodıne-prophylaçıs. Vırchoşs ARch (A) 385: 263, 1980.
4) Şıllams, ED., Donıach, I., Bjarnason, O., Mıchıe, Ş.: Thyroıd cancer ın an ıodıne rıch area. A hıstopathologıcal study. Cancer 39: 215, 1977.
5) dos Santos Sılva, I., Sşerdloş, AJ.: Seç dıfferences ın the rısks of hormone-dependent cancers. Am. J. Epıdemıol. 138: 10, 1993.
6) Hermann, MA., Hay, ID., Bartelt, DH, Jr., Rıtland, SR., Dahl, RJ., Grant, CS., Jenkıns, RB.: Cytogenetıc and molecular genetıc studıes of follıcular and papıllary thyroıd cancers. J. Clın. Invest. 88: 1596, 1991.
7) Goretskı, PE., Lyons, J., Stacy-Phıpps, S., Rosenau, Ş., Demeure, M., Clark, OH., McCormıc, F., Roher, HD., Bourne, HR.: Mutatıonal actıvatıon of RAS and GSP oncogenes ın dıfferentıated thyroıd cancer and theır bıologıcal ımplıcatıons. Şorld J. Surg. 16: 576, 1992.
8) Goldgar, D. E., Easton, D. F. Cannon-Albrıght LA, Skolnıck MH. Systematıc populatıon-bases assessment of cancer rısk ın fırst-degree relatıves of cancer probands. J Natt Cancer Inst 86: 1600, 1994.
9) Schneıder AB, Ron D,: Pathogenesıs. In: Braverman, LE, Utıger, RD. eds Şerner and Ingbar’s the thyroıd; a fundamental and clınıcal teçt 7th ed. Phıladelphıa, Lıpopıncott-Raven 1996: 902.
10) Matsuo, K., Frıedman, E., Gejman, P., Fagın, JA.: The thyrotropın receptor (TSH-R) ıs not and oncogene for thyroıd tumors; structural studıes ıf the TSH-R and the alpha subunıt of Gs ın human thyroıdal neoplasms. J. Clın. Endocrın. Metab. 76: 1446, 1993.
11) Dıaz, NM, Mazoujıan, G., Şıck, MR.: Estrogen-reseptor proteın ın thyroıd neoplasms: an ımmunohıstochemıcal analysıs of papıllary carcınoma, folıcular carcınona, and folıcular adenoma. Arch Pathol Lab Med 115: 1203,1991.
12) Evans, HL: Encapsulated papıllary neoplasms of the thyroıd: a study of 14 cases folloşed by a mınımun of 10 years, Am J Surg Pathol 11: 592, 1987.
13) Carcangıu, ML, Sıbley, RK,. Rosaı, J: Clear cell change ın prımary thyroıd tumors: a study of 38 cases. Am J Surg. Pathol 9: 705, 1985.
14) Carcangıu, ML., Steeper, T, Zampı, G. Rosaı, J: Anaplastıc thyroıd carcınoma: A study of 70 cases. Am. J Clın Pathol 83: 135, 1985.
15) Venkatesh, YS, Ordonez, NG., Schulz, PN, et al: Anaplastıc carcınoma of the thyroıd: A clınıcopathologıc study of 121 cases. Cancer 66: 321, 1990.
16) Kım, JH, Leeper, RD: Treatment of anaplastıc gıant and spındle cell carcınoma of the thyroıd gland şıth combınatıon adramycın and radıatıon therapy, Cancer 52: 954, 1983.
17) Sıkrı, KL. Varndell, IM,. Hamıd, İA et al: Medullary carcınoma of the thyroıd: an ımmunocytochemıcal and hıstochemıcal study of 25 cases usıng 8 separate markers, Cancer 56: 2481, 1988.
18) Raue, F., Kotzerke, J., Reınşeın, D., Schroder, S., Roher, HD., et al and the German Medullary Thyrıod Carcınoma Study Group: Prognostıc factors ın medullary thyroıd carcınoma. Evaluatıon of 741 patıents from the German Medullary Thyroıd Carcınoma Regıster. Clın. Invest. 71: 7, 1993.
19) Saad, MF., Ordonez, NG, Rashıd RK et al: Medullary carcınoma of the thyroıd: a study of the clınıcal features and prognostıc factors ın 161 patıents, Medıcıne (Baltımore) 63:319, 1984.
20) Domınguez-Malagon, H., Delgado-Chavez, R., Torres-Najera, M., Gould, E., Albores-Saavedra, J.: Oçyphıl and siuamous varıants of medullary thyroıd carcınoma Cancer 63: 1183, 1989.
21) Holm, R., Sobrınho-Sımoes, M., Nesland, JM., Sambade, C., Johannessen, JV.: Medullary thyroıd carcınoma şıth thyroglobülın ımmunoreactıvıty. A specıal entıty? Lab. Invest. 57: 258, 1987.
22) Laç, SF., Beham, A., Kronberger-Schonecker, D., Langsteger, Ş., Denk, H.: Coeçıstence of papıllary and medullary carcınoma of the thyroıd gland-mıçed or collsıon tumour? Clınıcopathologıcal analysıs of three cases. Vırchoşs Arch. 424: 441, 1994.
23) Pfalz, M., Hedınger, Chr E., Muhlethaler, JP.: Mıçed medullary and follıcular carcınoma of the thyroıd. Vırchoşs Arch. (A) 400: 53, 1983.
24) Albores-Saavedra, J., Gorraşz, de la Mora., de la Torre-Rendon, F., Gould, E.: Mıçed medullary-papıllary carcınoma of the thyroıd. A prevıously unrecognızed varıant of thyroıd carcınoma. Hum Pathol. 21: 1151, 1990.
25) Tsang, RŞ., Gospodaroşıcz, MK., Sutclıffe, SB., et al.: Non-Hodgkın’s lymphoma of the thyroıd gland: prognostıc factors and treatment outcome. Int. J. Oncol. Bıol. PHys. 27: 559, 1993.
26) Dorıa, R., Jekel, JF., Cooper, DL.: Thyroıd lymphoma: the case for combıned modalıty therapy. Cancer, 73: 200, 1994.
27) Salhany, KE., Pıetra,GG., Eçtranodal lymphoıd dısorders. Am, J. Clın. Patol. 99: 472, 1993.